申请单位：

 项目名称：

 发证日期：

年  月  日         

 有效期：

年  月  日止          

 到货口岸：

合同号：

序号

货  名

规格

数量

单位

金额

币制

主管海关审批征免意见

1

2

3

4

备注

 注意事项：
 1．本表使用一次有效。如同一合同货物分口岸进口的，应分别填写，一份合同内货物分期到货的，应向审批海关申明，并按到货期分填此表。
 2．此表中“项目名称”栏应按减免税项目填写，如：技术改造、世行贷款等。
 3．货物进口时应向海关交验本表，复印件无效。
 4．自签发之日起半年内有效，逾期应向原审批海关申请展期或退单。
 5．经批准进口的货物，如拟移作他用、转让或出售，原申请免税单位应事先报请原批准海关核准，并应依法补税；否则，海关将依法处理。

审批海关签章




负责人

　　年　月　日

核放海关批注




负责人

　　年　月　日